Большая депрессия — одно из наиболее распространенных аффективных расстройств, способное привести к самоубийству, которое занимает девятое место среди причин смерти в США.

Установлено, что самоубийство совершают около 15% больных с тяжелой депрессией, включая больных с большой депрессией и депрессией в рамках биполярного расстройства. Депрессия является также самостоятельным фактором риска инвалидизации у больных, перенесших инфаркт миокарда и инсульт. Качество жизни больных с большой депрессией или депрессивными симптомами, не удовлетворяющими критериям большой депрессии (субсиндромальная депрессия), существенно ниже, чем у здоровых лиц и больных с другой хронической патологией.

Аффективные расстройства являются одним из основных источников неблагополучия и нетрудоспособности человека и представляют собой серьезную медико-социальную проблему. Только большая депрессия ежегодно наносит экономический ущерб, превышающий 43 миллиарда долларов, из которых 12 миллиардов тратится на лечение, 23 миллиарда составляют потери, связанные с невыходом на работу и недопроизведенной продукцией, 8 миллиардов — потери, вызванные ранней смертью из-за суицида. Не стоит забывать и о потерях, связанных со снижением качества жизни у этих больных, оценить которые не представляется возможным. К аффективным расстройствам относят большую депрессию, дистимию, биполярное расстройство (маниакально-депрессивный психоз), циклотимию и аффективные расстройства, вызванные соматическими и неврологическими заболеваниями. Относительно высокая распространенность аффективных расстройств делает их актуальной проблемой для всех практикующих врачей.

Симптомы депрессии

К основным симптомам большой депрессии относятся подавленное настроение, ангедония, изменения аппетита, нарушения сна, психомоторное возбуждение или заторможенность, утомляемость, нарушение концентрации внимания, нерешительность, повторяющиеся мысли о смерти и самоубийстве. Диагноз депрессии можно поставить, если хотя бы пять из перечисленных симптомов присутствуют в течение двух или более недель. Кроме того, для этого нужно исключить другие возможные причины этих симптомов, например, тяжелую утрату, прием лекарственных препаратов или другое заболевание, способное вызвать депрессию. Вопреки распространенному мнению, суицидальное поведение не является облигатным признаком депрессии.

За последние несколько лет кумулятивная распространенность депрессии (то есть доля людей, у которых она диагностируется в течение жизни) стабилизировалась, однако средний возраст дебюта заболевания значительно снизился. Депрессия течет хронически примерно у 50-55% заболевших, и на момент начала заболевания невозможно определить, окажется ли этот депрессивный эпизод единственным. Если развился второй эпизод, то вероятность появления третьего составляет 65-75%, а после третьего эпизода вероятность четвертого — 85-95%. Обычно после третьего эпизода, а иногда и после второго эпизода, если он протекал особенно тяжело, большинство врачей считает нужным назначать длительную поддерживающую терапию.

Диагностические критерии эпизода большой депрессии

Пять (или более) из перечисленных ниже симптомов, характеризующиеся отклонением от обычного состояния, одновременно присутствуют на протяжении не менее 2 недель; при этом одним из этих симптомов должно быть либо

• подавленное настроение, либо
• утрата интереса или чувства удовольствия

Примечание: не следует включать симптомы, которые, несомненно, вызваны соматическими или неврологическими заболеваниями либо бредом и галлюцинациями, не связанными с аффективным расстройством.

Подавленное настроение, которое отмечается на протяжении большей части дня почти ежедневно самим больным {например, в виде чувства грусти или опустошенности) или окружающими (например, по печальному виду больного).

Примечание: у детей и подростков может отмечаться раздражительность.

Выраженное снижение интереса и утрата удовольствия по отношению ко всем или почти всем занятиям на протяжении большей части дня почти ежедневно (по субъективным ощущениям или наблюдениям окружающих)
Выраженное снижение массы тела (не вызванное диетой) или увеличение массы тела (например, изменение массы тела более чем на 596 за один месяц) либо снижение или усиление аппетита почти ежедневно.

Примечание:

у детей нужно учитывать снижение прибавки веса по отношению к ожидаемой.

Инсомния или лшерсомния почти ежедневно. Психомоторное возбуждение или заторможенность почти ежедневно (по наблюдениям окружающих, а не только по субъективным ощущениям беспокойства или замедленности)
Утомляемость или упадок сил почти ежедневно
Снижение способности к мышлению или концентрации внимания или нерешительность почти ежедневно (по субъективным ощущениям или наблюдениям окружающих)
Повторяющиеся мысли о смерти (не ограничивающиеся страхом смерти), повторяющиеся суицидальные идеи без конкретных планов самоубийства либо попытка самоубийства или конкретный план его осуществления
Симптомы не соответствуют критериям смешанного эпизода
Симптомы вызывают клинически выраженный дискомфорт или нарушают жизнедеятельность больного в социальной, профессиональной или иных важных сферах
Симптомы не вызваны прямым физиологическим действием экзогенных веществ (например, веществ, вызывающих зависимость, или лекарственных препаратов) или общим заболеванием (например, гипотиреозом)
Симптомы нельзя объяснить реакцией на тяжелую утрату; например, после потери близкого человека симптомы сохраняются более 2 месяцев или характеризуются выраженными функциональными нарушениями, болезненной предубежденностью в своей бесполезности, суицидальными идеями, психотическими симптомами или психомоторной заторможенностью.

Многие больные, особенно в общемедицинской практике, жалуются не на депрессию как таковую или угнетенное настроение, а, скорее, на тот или иной симптом, часто связанный с физическим неблагополучием. . В связи с этим депрессию всегда надо иметь в виду при обследовании больного, предъявляющего соматические жалобы. Симптомы депрессии развиваются исподволь, на протяжении многих дней или недель, поэтому невозможно точно определить время ее начала. Зачастую друзья, близкие, родственники раньше замечают неблагополучие, чем сам больной.

Диагностические критерии меланхолии

Диагностические критерии меланхолии в рамках большого депрессивного эпизода при большой депрессии или последнего по времени депрессивного эпизода при биполярном расстройстве I или II типов

Наличие не менее одного из перечисленных ниже симптомов на высоте текущего эпизода:

• Отсутствие удовольствия от всех или почти всех видов деятельности
• Равнодушие ко всему, что обычно бывает приятным (больной не чувствует себя существенно лучше, даже временно, если с ним происходит что-либо хорошее)
• Наличие не менее трех из перечисленных ниже симптомов:
• Подавленное настроение имеет особый характер (например, подавленное настроение ощущается как нечто другое, чем те чувства, которые испытывают при потере близкого человека)
• Симптомы депрессии регулярно усиливаются по утрам
• Ранние утренние пробуждения (не менее чем за 2 ч до обычного временя)
• Выраженная психомоторная заторможенность или, наоборот, возбуждение
• Выраженная анорексия или снижение массы тела
• Избыточное или неадекватное чувство вины

Диагностические критерии кататонии

Диагностические критерии кататонии в рамках большого депрессивного эпизода, маниакального эпизода или смешанного эпизода при большой депрессии и биполярном расстройстве I или II типов

Преобладание в клинической картине не менее двух из перечисленных ниже симптомов:

• Моторная неподвижность, проявляющаяся каталепсией (с развитием восковой гибкости) или ступором
• Избыточная моторная активность (т.е. явно бесцельные движения, не меняющиеся в ответ на внешние стимулы)
• Крайний негативизм (явно немотивированное сопротивление любым инструкциям, поддержание ригидной позы вопреки чьим-либо попыткам изменить ее) или мутиэм
• Своеобразие произвольных движений, проявляющихся в позе (произвольное принятие неуместной или причудливой позы), стереотипных движениях, выраженной манерности или грима сничании
• Эхолалия или эхопраксия

Диагностические критерии атипичной депрессии

Реактивность настроения (т.е. улучшения настроения в ответ на реальные или предполагаемые позитивные события)
Два или более из перечисленных ниже симптомов:

• Выраженное увеличение моссы тела или повышение аппетита
• Гиперсомния
• Ощущение неподьемности или тяжести в руках и ногах
• Ранимость к отказам со стороны других людей (не ограничивающаяся эпизодами аффективных расстройств), приводящая к нарушению жизнедеятельности больного в социальной пли профессиональной сферах
• Состояние не удовлетворяет критериям меланхолии или катзтонической симптоматики в течение одного и того же эпизода

Эти критерии применимы в том случае, когда указанные симптомы преобладают в последние 2 недели большого депрессивного эпизода при большой депрессии или последнего большого депрессивного эпизода при биполярном расстройстве I или II типов, либо если эти симптомы преобладают в последние 2 года при дистимии.
Как сообщить больному диагноз депрессии?

Если больному впервые устанавливают диагноз депрессии, с ним нужно обсудить ряд вопросов. Многие больные, не обращавшиеся ранее к психиатру, даже не подозревают о наличии у них серьезного психического расстройства. Они понимают, что у них не все в порядке со здоровьем, но не воспринимают это как болезнь и чаще жалуются на отдельные симптомы. Для создания оптимальных условий для больного важно понимать, какое влияние могут оказывать аффективные расстройства на взаимоотношения больного с семьей и близкими ему людьми. Следует сообщить пациенту, а если это возможно, то и его родственникам и близким, что депрессия является болезнью, а не проявлением слабости характера. Во многих семьях не понимают, чем вызваны столь пугающие перемены у близкого им человека, и ожидают, что ему станет лучше, как только он сделает над собой усилие. Поэтому важно проинформировать больного и его семью об особенностях заболевания. Кроме того, нужно, не пугая больного, обсудить с ним возможные побочные эффекты препаратов, которые будут ему назначены, и меры, которые следует предпринять при их возникновении.
Основные вопросы, которые необходимо обсудить с больным при диагностике большой депрессии

Характеристика симптомов заболевания
Депрессия как распространенное заболевание
Депрессия — болезнь, а не слабость характера
Ненровегетативные нарушения — предвестник высокой эффективности антидепрессантов
Характеристика основных побочных эффектов лечения

Дифференциальная диагностика депрессии

Дифференциальный диагноз большой депрессии следует проводить с другими аффективными расстройствами, в частности дистимией и, что особенно важно, с биполярным аффективным расстройством (БПАР). Примерно у 10% больных с большой депрессией в последующем развивается БПАР; соответственно, распространенность БПАР составляет около 1/10 от распространенности большой депрессии. Дифференциальный диагноз большой депрессии с БПАР особенно актуален у молодых больных. Кроме того, следует проводить дифференциальную диагностику с шизоаффективным расстройством, шизофренией, деменцией, зависимостью от психотропных веществ (как прописываемых, так и нелегальных), а также с состояниями, возникшими вследствие соматических или неврологических заболеваний.

Если наряду с симптомами большой депрессии присутствует психотическая симптоматика, то к терапии антидепрессантами нужно добавить нейролептики или электросудорожную терапию (ЭСТ). Такие атипичные проявления, как повышенный аппетит, часто с сильной тягой к высокоуглеводной пише и сладостям, сонливость, тяжесть в конечностях, тревога, парадоксальные колебания настроения в течение дня, нетерпимость к отказам требуют назначения препаратов, усиливающих серотонинергическую активность, или ингибиторов моноаминооксидазы. Меланхолия проявляется в том, что человек перестает получать удовольствие от большинства занятий и становится равнодушным к тому, что ранее приносило радость. Больные с симптомами меланхолии даже на короткое время не могут «воспрянуть духом». К другим проявлениям меланхолии при большой депрессии относятся ощущение подавленности, смена настроения в течение дня с утренним усилением депрессивной симптоматики, ранние утренние пробуждения, психомоторная заторможенность или возбуждение, анорексия или снижение массы тела, чрезмерное чувство вины. При депрессии с психотическими симптомами бред и галлюцинации могут по своему содержанию быть конгруэнтными аффективным симптомам или же, наоборот, неконгруэнтными (не совпадать по содержанию с депрессивными мотивами). Кататонические симптомы характеризуются психомоторными нарушениями, негативизмом, эхолалией, эхопраксией.

Связь преступлений с депрессией

Связь депрессии с преступностью изучена не так хорошо, как связь шизофрении с преступностью. По данным обзора Офиса национальной статистики о психических расстройствах в тюрьмах, шизофрения и бредовые расстройства распространены больше, чем аффективные расстройства.

Депрессия и маниакальное состояние могут напрямую привести к совершению преступления. И хотя в результате аффективного расстройства может быть совершено преступление любого типа, тем не менее существует ряд хорошо известных ассоциаций:
Депрессия и убийство

Тяжелая депрессия может вызвать у субъекта мысли о безнадежности существования, об отсутствии цели в жизни и, следовательно, единственный выход — это смерть. В некоторых случаях за гомицидом может последовать суицид. В разных исследованиях уровни суицидов после совершения гомицида варьируют. По данным West, значительная часть суицидов связана с ненормальным психическим состоянием субъектов, и немаловажная роль здесь принадлежит депрессиям.
Депрессия и инфантицид

В таких случаях убийство ребенка может быть непосредственно связано с бредом или галлюцинациями. С другой стороны, акт насилия может быть следствием раздражительности вследствие аффективного расстройства.
Депрессия и кражи

При тяжелых депрессиях существует несколько возможных связей с кражами:

• кража может быть регрессивным действием, актом, приносящим успокоение;
• кража может быть попыткой привлечь внимание к неблагополучию субъекта;
• данное деяние может быть не настоящей кражей, а проявлением рассеянности при несобранном состоянии сознания.

Депрессия и поджоги

В этой ассоциации поджог может быть попыткой уничтожения чего-либо в связи с чувством безнадежности и отчаяния, или поджог может, благодаря его деструктивному эффекту облегчать состояние напряжения и дисфорию субъекта.
Депрессия, алкоголизм и преступление

Продолжительное злоупотребление алкоголем может вызывать чувство подавленности или же депрессия может вести к злоупотреблению алкоголем. Растормаживающее сочетание алкоголя и депрессии может тогда привести к совершению преступления, в том числе преступления сексуального характера.
Депрессия и эксплозивная личность

Люди, страдающие личностными расстройствами, нередко оказываются менее способны справиться со своими состояниями подавленности. Вслед за напряжением, возникшим в связи с дискомфортом, вызванным депрессией, могут последовать вспышки насилия или проявления деструктивного поведения.
Депрессия и преступники-подростки

В этой ассоциации депрессия может быть замаскирована. Внешне могут присутствовать черты театральности в поведении, а также проявления поведенческого расстройства, выражающиеся, например, в постоянном воровстве. В прошлом обычно прослеживается история нормального поведения и отсутствие личностных отклонений.
Депрессия, облегчаемая преступлением

Некоторые авторы обращают внимание на феномен депрессии и напряжения, которые облегчаются через совершение акта насилия. История депрессии прослеживается до совершенного криминального акта, а потом у субъекта депрессия пропадает. С клинической точки зрения это чаще всего отмечается у субъектов с личностными расстройствами.

 
Маниакальные состояния и преступления

При мании у пациента могут отмечаться состояния восторга с галлюцинациями или бред величия, которые могут привести к совершению преступления. Сочетание слабой критики к своему состоянию и злоупотребления психоактивными веществами могут при мании привести к поведению, нарушающему социальные нормы.

Медико-правовые аспекты депрессии

Большие расстройства настроения являются основанием для применения защиты по причине психиатрического заболевания и вынесения психиатрических рекомендаций. В тяжелых случаях, особенно при мании, расстройство может быть настолько выраженным, что субъект оказывается неспособен участвовать в судебном разбирательстве. В случаях убийства адекватной мерой является заявление об уменьшенной ответственности, а в случае присутствия бреда и галлюцинаций субъект может подпасть под Правила МакНотена. Какая больница примет пациента, зависит от степени проявлений насилия, готовности сотрудничать с терапевтами и решительности повторить совершенное ранее.