Что вообще является нормой в психиатрии и нужны ли нам диагнозы? Питер Крамер, психиатр, доктор медицинских наук (США), в своей статье (Psychology Today, Nov. 2009) описал такую историю: однажды к нему обратился друг по имени Джек с просьбой объяснить, что происходит. А дело было вот в чем: во время их интимной близости девушка Джека пустила своего ирландского сеттера на кровать. Собака заинтересовалась происходящей вознёй, и Джек почувствовал себя крайне некомфортно. Когда он высказал подруге свои претензии, она в ответ сказала ему, что он ненормальный. Итак, вопрос заключается в следующем: является ли Джек невротиком или это его девушка – извращенка? Доктор Крамер предпочел не высказывать своего мнения, рассудив, что и без его диагноза пара либо расстанется (как, в итоге, и произошло), либо перейдет в стадию стабильных отношений, когда женщина называет мужчину, например, дерганным, а он её – иррациональной. Для Крамера в этой истории было важно другое – то, что его профессия и квалификация позволяли ему судить о том, что есть норма.

В современной медицинской среде вопрос «нормы» встал довольно остро. Проблема в том, что доктора зачастую злоупотребляют своей привилегией в определении нормы. Так, например, обычная грусть зачастую называется депрессией, ребячество определяется как результат дефицита внимания, а застенчивость превратилась в социальную фобию. И если грусть, ребячество и застенчивость – это черты характера или временное «состояние души», которые являются нормальными в принципе, то депрессия, синдром дефицита внимания и социальная фобия — это диагноз, требующий корректировки и лечения.

В последнее время появился ряд книг, высказывающих мнение о том, что современная психиатрия сужает рамки «нормального». А между тем Национальный институт психического здоровья США сообщает, что каждый год четверть населения Америки, а в течение всей жизни – половина, страдает от психических расстройств. Доктор Крамер допускает, что с распространением медицинских диагнозов, увеличивается и количество случаев психических расстройств. Кристофер Лейн (автор книги «Shyness: How Normal Behavior Became a Sickness» («Стеснительность: как нормальное поведение становится болезнью») заметил: «Мы так сильно ограничили здоровое поведение, что наши причуды и эксцентричность — нормальный эмоциональный спектр взрослого человека – превратились в проблемы, которых мы боимся и предполагаем, что для лечения нужны таблетки». Критика современной психиатрии очень часто касается медикаментозного лечения в отношении пациентов, кому это вовсе не нужно. Т.е., по мнению критиков, происходит «перемещение» пациента из одного нормального, но не желательного состояния личности (например, стеснительность), в другое, гораздо более желанное (например, уверенность, способность постоять за себя).

Диагноз бывает важен даже в случае, когда лечение не требуется или не возможно. Крамер приводит в пример случай, когда жена жалуется на мужа из-за того, что тот не способен к сочувствию и эмпатии. И что, у него синдром Аспергера («легкий» вариант аутизма) или он просто из тех мужчин, до которых «не доходит», т.е. просто далеко не настолько проницателен, как женщина? Или, например, родители, которые раньше считали своего ребенка очень медлительным или, наоборот, слишком эксцентричным, заметят, что это дислексия или, опять-таки, синдром Аспергера. Нет ни каких доказательств, что увеличение количества диагнозов нанесло какой-то вред человечеству. Возьмем хотя бы эти случаи: чем диагноз дислексия хуже мнения, что ребенок ленивый и просто «туповат» (что было бы без диагноза)?

Нужно заметить, что обычно какую-то «ненормальность» в себе замечают довольно-таки здоровые люди. Какие-то сомнения, временные неудачи заставляют их копаться в себе и, в итоге, обращаться к психотерапевту. А вот действительно нездоровые люди как раз-таки за собой неадекватности не замечают: на своей нормальности будут настаивать и те, у кого откровенная паранойя, и анорексики, алкоголики. Уровень отрицания – это своеобразный маркер серьёзности расстройства.

Говоря о важности диагноза, Крамер указывает на важный момент: само называние диагноза может облегчить состояние пациента. Например, расстройства настроения и депрессии широко распространены и довольно хорошо поддаются лечению, и когда пациент узнает, что именно с ним, он понимает, что ничего из ряда вон выходящего с ним не происходит и он поправится.

Есть еще одна важная причина, почему диагностика необходима. Вовремя поставленный диагноз может спасти жизнь. Крамер приводит случай, когда муж привел к нему свою жену, жалуясь на её характер. В итоге выяснилось, что у женщины тяжелая форма депрессии, а не просто противный характер. Вылечившись, она констатировала, что эти ссоры просто спасли ей жизнь. К тому же сейчас есть масса подтверждений, что случаи депрессии наносят вред мозгу, сердцу, костям, негативно влияют на уровень давления, гормонов, — т.е. не только на социальные взаимоотношения.

В целом, трудно однозначно судить о том, что диагноз – это плохо или хорошо. Кому-то диагноз приносит облегчение, кому-то наоборот усложняет жизнь, кого-то вообще не интересует. Всё очень индивидуально.

Что касается Беларуси, то уровень знания о возможных психических расстройствах у населения весьма низок. Например, депрессия, по мнению многих людей, — это, когда ты уже «лезешь в петлю». Далеко не многие знают о признаках этого заболевания. Конечно, здесь я не призываю считать двухнедельную хандру заболеванием. А много ли ваших знакомых обращалось к психологам? Обращение к психологу в нашей стране по прежнему считается «крайним случаем». Причины разные: и отсутствие понимания, что психологические проблемы зачастую требуют лечения, и высокая стоимость консультаций, и т.д. А между тем, в 2003-м году ВОЗ привела тяжелую статистику: «в мире каждые 40 секунд из жизни преднамеренно (через суицид) уходит из жизни 1 человек». Что касается Беларуси, то тогда около 400 000 человек состоит под наблюдением у врачей психиатров и психиатров-наркологов. Заметьте, у психиатров. Т.е. речь идет только о довольно тяжелых психических расстройствах. А во всем мире, по данным ВОЗ на 2003-й год, психические и поведенческие расстройства поражают более 25% всех людей в определенные периоды жизни и имеются у 10% взрослого населения.

Вы, например, задумывались о том, что несдержанное поведение, отсутствие контроля за эмоциями и поведением у кого-то из ваших знакомых может быть обусловлено психическими проблемами и быть скорректировано, что улучшит качество жизни этого человека и его окружения? И в целом, часто ли мы задумываемся о том, что есть норма? Да, понятие нормы у каждого своё, но, пожалуй, справедливо будет сказать, что эта «норма» не должна усложнять жизнь.

Что касается отклоняющегося от нормы поведения, то оно проявляется отсутствием баланса психических процессов, отсутствием должной способности к адаптации к ситуации, нарушением процессов самоактуализации (речь идет об эгоцентризме), а также проявляется в отсутствии у человека этического контроля за своим поведением. Нарушение способности контролировать своё поведение может быть результатом как расстройства какой-то одной психической функции, так и сочетанием расстройств.

Существует несколько типов отклоняющегося от нормы поведения. Остановимся подробнее на патохарактерологическом типе. Он обуславливается патологическими изменениями характера, сформировавшимися в процессе воспитания. Сюда относятся т.н. расстройства личности (психопатии) и довольно ярко выраженные акцентуации характера. В этой ситуации изменяется вся структура психической деятельности человека, а проявляется это в том, что в выборе своих поступков он часто руководствуется не реалистичными и адекватными мотивами, а существенно измененными “мотивами психопатической самоактуализации”, т.е., грубо говоря, следует исключительно своим неадекватным мотивам. Нарушение способности контролировать своё поведение может быть результатом как расстройства какой-то одной психической функции, так и сочетанием расстройств.

Есть несколько критериев оценки способности человека контролировать поведение. Вот несколько из них: 1) адекватная оценка человеком своих поступков, действий, намерений и мотивов другого человека с пониманием их смысла и значений; 2) способность человека правильно вести себя в соответствии с морально-этическими и социально-правовыми нормами, соблюдать установленный порядок, личную чистоплотность, порядок во внешнем виде и д.р.; 3) способность поведению в зависимости от ситуации, способность к разработке адекватного плана, направленного на достижение целей, способность к выполнению ролевых функций (т.е. роль мужа, роль матери, роль начальника и др.); 4) умение изменить свое поведение, если оно неэффективно или изменились условия (пластичность, критичность и изменчивость).

А теперь приведу несколько случаев «из жизни»:

Случай 1: Молодой человек (21 год) после продолжительных проблем с учебой, родителями и своей девушкой начал серьёзно говорить о надвигающемся конце света, а через месяц после этого сказал, что необходимо носить черную одежду, чтобы «забирать энергию солнца, чтобы оно не так сильно нагревало землю». Сейчас, по прошествии некоторого времени, похожих проблем не наблюдается. Что это – аффект в результате стресса, баловство или, например, шизофрения, которая, как известно, имеет стадии ремиссии, во время которых человек адекватный?

Случай 2: М., 24 года, признает, что не может контролировать свои эмоции, не понимает, зачем говорит определенные вещи, при этом испытывает трудности и сильное напряжение, занимаясь обычной повседневной жизнью; не понимает чувств и эмоциональных реакций других людей; рассеян. Это распущенность, отсутствие нормального воспитания или культуры в конце концов? Или же невроз (неврастения) (отсутствие контроля за проявлением эмоций, агрессия, рассеянность), опять-таки синдром Аспергера (неспособность понять чужие эмоции) или расстройство личности по эмоционально-неустойчивому типу? К тому же проблемы с контролем поведения могут указывать на наличие психического расстройства.

Случай 3: Из личного опыта. В 13 лет я пару недель провалялась в больнице. Естественно, мне это крайне не нравилось, и я очень переживала. Настроение было постоянно плохое. В итоге психотерапевт обнаружил у меня депрессию и еще какое-то расстройство, назначил таблетки. К счастью, подкованные в вопросе стремления некоторых врачей поставить диагноз во что бы то ни стало родители таблетки выкинули, а «депрессия» закончилась в день выписки. Сюда же можно отнести и довольно распространенную в нашей стране ситуацию, когда поход к неврологу – это автоматически диагноз. Например, подруге, у которой возникли проблемы со сном, посоветовали ни в коем случае не обращаться к неврологам в государственных учреждениях, если она не хочет, чтобы диагноз испортил её жизнь, а поискать знакомого доктора.

Случай 4: 45-летний мужчина всю жизнь патологически ревнует свою жену ко всему, что движется. При этом повода она абсолютно не даёт. Иногда он вспоминает, как ему стало жутко, когда в детстве он узнал, что мать изменяет его отцу. Ну что, у мужчины скверный характер? Или стоило бы уже давно обратиться к психотерапевту, разобраться с психологической травмой, полученной в детстве и не проецировать случившееся в детстве на свою жену?

Вот четыре случая, в которых диагноз вполне возможен. Точнее, в третьем случае он был поставлен, но ошибочно, что хорошо иллюстрирует приведенные выше сомнения Питера Крамера относительно вопросов «нормы». В других трех случаях люди предпочли не обращаться за помощью. При этом из-за этих «проблем с характером» снижается качество не только их взаимоотношений с окружающими, но и качество жизни в целом. Проблема заключается в том, что далеко не каждый способен критически проанализировать свои эмоции и поведение. На ум приходит мнение Крамера о том, что именно эта неспособность и является маркером ненормальности состояния, но не стоит драматизировать: если бы каждый постоянно рылся в себе в поисках диагноза, то абсолютно у всех была бы целая коллекция различного рода «невменяемостей». Всё зависит от конкретного случая. К тому же, разве наличие диагноза само по себе оправдает неадекватное поведение? Нет, диагноз ни в коем случае не служит оправданием (если только речь не идет о неизлечимых заболеваниях). Он лишь потребует проведения лечения. Надо только понимать, что ряд психологических трудностей устраним, что «вся жизнь – борьба» — это неправда, и что плохое настроение, агрессивность или слезливость вполне могут быть симптомами. В конце концов, от всего этого зависит качество жизни.